Loading...

Rabu, 01 Februari 2017

Formulir Pendaftaran STAI PTDII

FORMULIR PENDAFTARAN

TAHUN AKADEMIK

A. DATA PRIBADI

Nomor Induk Kependudukan (NIK)
Nama
Diisi sesuai Ijazah
Tempat, Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
 Laki - Laki 
 Perempuan 
Kewarganegaraan
Alamat & Telp./HP
Email
Jenis Tinggal
 Bersama Orang Tua 
 Bersama Wali 
 Kost 
 Asrama 
 Panti Asuhan 
 Lainnya 
Pekerjaan
 Tidak Bekerja 
 Karyawan Swasta 
 Wiraswasta 
 PNS/TNI/POLRI 
 Buruh 
 Pedangan 
 Pensionan 
 Lainnya 
Penghasilan Perbulan

B. DATA ORANG TUA DAN WALI

Nama Ayah / Wali
Tempat, Tanggal Lahir
Alamat & Telp./HP
Pendidikan Terakhir
 SD/MI/Sederajat 
 SMP/MTs/Sederajat 
 SLTA/MA/Sederajat 
 D1 - D4 
 Strata Satu (S1) 
 Strata Dua (S2) 
 Strata Dua (S3) 
Pekerjaan
 Tidak Bekerja 
 Karyawan Swasta 
 Wiraswasta 
 PNS/TNI/POLRI 
 Buruh 
 Pedangan 
 Pensiunan 
 Petani 
 Lainnya 
Penghasilan Perbulan
Nama ibu
Tempat, Tgl. Lahir
Alamat & Telp./HP
Pendidikan Terakhir
 SD/MI/Sederajat 
 SMP/MTs/Sederajat 
 SLTA/MA/Sederajat 
 D1 - D4 
 Strata Satu (S1) 
 Strata Dua (S2) 
 Strata Dua (S3) 
Pekerjaan
 Tidak Bekerja 
 Karyawan Swasta 
 Wiraswasta 
 PNS/TNI/POLRI 
 Buruh 
 Pedangan 
 Pensiunan 
 Petani 
 Lainnya 
Penghasilan Perbulan

C. DATA PENDIDIKAN SMA / SEDERAJAT

Nama SMA / Sederajat
Alamat, Telepon & Website
Program Studi / Jurusan
 IPA 
 IPS 
 SMK 
Nomor Induk Siswa Nasional (NISN)
Tahun Masuk
Tahun Lulus

D. DATA KONVERSI

Nama Perguruan Tinggi
Alamat, Telepon & Website
Program Studi / Jurusan
Nomor Induk Mahasiswa
Tahun Masuk
Tahun Lulus / Pindah

E. DATA MASUK PERGURUAN TINGGI

Status Pendaftaran
 Baru 
 Konversi 
Program Studi Pilihan
 Kom. & Penyiaran Islam 
 Pendidikan Agama Islam 
 Muamalah (MES) 
Program Kelas
 R1 (Kelas Pagi) 
 R2 (Kelas Malam) 
 R3 (Kelas Ahad) 
Sumber Biaya Studi
Tanggal Kesiapan Ujian Masuk Perguruan Tinggi

DD
/
MM
/
YYYY
keterangan; Maksimal 2 Minggu setelah melakukan pendaftaran
F. DOKUMEN PENDAFTARAN
Dokumen Pendaftaran
 FC. KTP 
 FC. KK 
 Leg. Ijazah 
 Leg. SKHUN 
 Foto 
 CD Foto 
Dokumen Tambahan Khusus Mahasiswa Konversi
 FC. Kartu Mahasiswa 
 Surat Keterangan Pindah/Legalisir Ijazah Diploma 
 Transkrip Nilai Akademik 
close
close